问卷介绍-3-6岁幼儿感觉统合能力量表
问卷指导语
为了使老师和家长更好了解关注孩子最近在园在家的生活学习情况,通过行为特征找出孩子在多个纬度中表现出的不同现象,特定制此问卷,望家长积极配合,认真填写。
( 名字可用昵称代替)
该问卷主要用于教育学、统计学、行为经济学、心理学、计量经济学专业的样本收集。
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3-6岁幼儿感觉统合能力量表的主要内容
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第1题:儿童姓名[填空题][可以为空]
第3题:填写人与儿童关系[填空题][选填]
第4题:儿童年龄[填空题][可以为空]
第5题:分娩方式[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 自然分娩 |
2 | 剖腹分娩 |
3 | 水中分娩 |
4 | 无痛分娩 |
第6题:1、 玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时,动作很缓慢[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第7题:2、玩找同类、找不同的游戏时速度很慢,对图样的异同辨别有困难。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第8题:3、阅读跳行、跳字,抄写漏行漏字、写字左右写反。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第9题:4、视觉度弱,投球或投掷物体时方向感判断困难。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第10题:5、无法判断距离(例如:孩童可能会撞到书架或者房间内的障碍物)。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第11题:6、无法分辨图案差异或颜色差异。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第12题:7、 喜欢以身体或物品来制造声音。例如:拍手、手敲桌子、拿笔敲桌子...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第13题:8、语言表达不够清晰,组合句子或编组故事困难。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第14题:9、别人的话没讲完就抢话或话没听完就急着去做。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第15题:10、听话只听到部分语句,或没有听到。
例如:告诉他要拿外套、水壶、玩具,只听到玩具,叫他名字不一定听到...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第16题:11、当别人在1米以内范围,以一般的音量发出声音(如:敲打物件、摇摇铃或播放音乐)时,未能察觉或没有反应[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第17题:1、 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢,或做不来。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第18题:2、做手工、家务时动作很笨拙,使用工具时抓握动作很不顺手。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第19题:3、 用蜡笔着色、铅笔写字时,手的动作不灵活,常超出轮廓、方格之外。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第20题:4、大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,拉他时显得笨重。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第21题:5、 用蜡笔着色、铅笔写字时,手的动作很顺畅。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第22题:6、拿东西不稳。例如:倒水、舀汤、端饭时会有些微晃动或很容易倒到外面、洒掉、打翻...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第23题:7、不会一手协助另一手做事。例如:双手配合打幵宝特瓶盖、剥幵糖果纸或是吃饭时一手端碗、同时一手夹菜...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第24题:8、 需要双手与双脚配合的动作显得笨拙。例如:不太会攀爬绳网、溜滑梯...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第25题:9、 不太会连续双脚跳。例如:兔子跳、青蛙跳、跳一跳停一停...等等。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第26题:10、 学习新的动态活动有困难。例如:学丟接球、骑三轮车...等等。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第27题:11、吃饭时会常掉饭粒、口水控制不住。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第28题:12、不喜欢升降类活动。拒绝突然上升、下降的活动,如被大人快速举起来、乘坐升降电梯、玩跷跷板会紧张或紧抓他人。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第29题:13、不愿玩双脚离地的活动。儿童自己不愿走平衡木、走路埂、站在高处或从高处跳下等双脚离地的活动,若勉强则会非常紧张或需要很大的扶持。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第30题:14、过马路时格外小心、犹豫不决,即使是不高的地方也不敢向下看、走动。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第31题:15、不喜欢有头倒立的动作。例如:翻筋斗、翻滚...等等。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第32题:16、您经常陪伴孩子。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第33题:1、在日常生活、游戏中,动作迟缓、不积极、没效率。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第34题:2、当手脚被触碰时,会表现过分紧张、不安或作出投诉。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第35题:3、压到或踩到别人也不自知。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第36题:4、体肤沾染异物无反应。皮肤沾了食物、颜料、汗水、泥土等异物,不会做相应清除反应,如不会主动擦拭、抖落等。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第37题:5、某些动作比一般小孩慢。
例如:上下斜坡、走凹凸不平的地面.进入车内或自前 座到后座...等等。(调适维度)[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第38题:6、不适切地碰触别人或对象,以致令人生气的程度。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第39题:7、仿画图形要比其他儿童花更多倍的时间。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第40题:8、做功课或玩游戏时,被打扰后,难以重新投入之前进行的活动。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第41题:9、做有些事情有气无力。例如:抓握力道不够、单杠上不去、重物抬不起来、丟球太小力、转开瓶盖力道不够...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第42题:10、跑步时不太会避开或跨越障碍物,玩闪躲游戏的闪躲、逃离反应慢。例如玩枕头战、躲避球闪避逃离的反应很慢...等等。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第43题:11、跑游戏中不善于用双手接住外界传来的东西。
例如:接帽子、球或飞盘、传球或丟球给同伴,会传错方向或丟不准...等等。
例如:丟太近或太远...等等。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第44题:12、动作显得笨拙。例如:钻入矮门、爬出圆桶或在地板上翻滚、翻筋斗都表现得不好;玩荡秋千也不太会自己摇动,需要别人帮忙推;上楼梯或下楼梯时.双脚不会交替前进,只能两步(脚)一阶...等等。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第45题:13、故意表现怪异举止。经常在安静的场合发出怪异的声音或做奇怪的动作吸引别人的注意力,越制止,行为越过分。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第46题:14、不合群、不遵守规则、爱挑毛病,对于游戏规则有意见,行为霸道。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第47题:15、特别不愿意等待。在排队、轮流活动中,特别不愿意等待,喜欢插队、抢先。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第48题:16、经常打断或侵扰他人。在谈话或者团体活动中,经常随意插话、课堂抢答、打扰别人、故意捣乱等。[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第49题:17、情绪起伏不定,瞬间变化很大。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第50题:18、精神紧张,比较小的事情也会紧张起来。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第51题:19、对老师和家长的要求,常承受不了;不能适应环境,易产生挫折感。[单选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第52题:20、于新环境或面对挑战时,整个人会变得紧张或僵硬,动作变得生硬等不正常反应。[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第53题:21、无法完成一件事情,没有耐心。(不是因为不会)
例如无法完成画画、写字或游戏...等等[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不0% |
2 | 很少25% |
3 | 偶尔50% |
4 | 经常75% |
5 | 总是100% |
第54题:您的建议:[填空题][可以为空]
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