新冠肺炎与身心健康(问卷内容)
问卷指导语
您好!我们是几所医科大学联合组建的科研团队,希望了解2019新型冠状病毒肺炎疫情及措施对人们行为及心理的影响。
如果您
年满18岁
,请帮助我们完成以下问卷。非常感谢您参加此次调查,您的作答对于我们全面了解疫情对公众健康的影响非常重要。这份问卷将花费您
5-10分钟
来完成。
此份问卷匿名填写,完成本份问卷意味着您同意参与此项调查研究。非常感谢您的参与和配合!
该问卷主要用于计量经济学、行为经济学、教育学、心理学、统计学专业的样本收集。
自我介绍
为了帮助毕业生和高效科研人员快速收集网络问卷的数据, 并且保证信效度, 收集高质量的数据, 我组织了一批人专门进行问卷的填写。
目前QQ群有21个, 每个群都是千人大群。 可以快速搜集大量样本数据,并且如果客户有要求, 可以对客户的数据进行初审,
主动删除一些填写不认真的数据, 这样就可以保证研究人员收集的数据的信效度了。
快速添加问卷题目
我已经把这个问卷编辑成了特殊的格式, 可以批量导入到问卷星, 面得你自己创建题目了。
你只需要将下面的题目复制到问卷星的题目编辑页面即可, 想知道如何快速导入问卷星题目, 可以看这篇文章: 问卷星如何快速批量添加题目。
新冠肺炎与身心健康的主要内容
以下是所有的问卷题目及其选项, 建议大家尽量使用”问卷星”作为网络问卷平台, 支持的题型更多, 更好用, 数据分析更方便。
需要快速收集问卷数据请看下面
第2题:您的出生年份: *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 2002 |
2 | 2001 |
3 | 2000 |
4 | 1999 |
5 | 1998 |
6 | 1997 |
7 | 1996 |
8 | 1995 |
9 | 1994 |
10 | 1993 |
11 | 1992 |
12 | 1991 |
13 | 1990 |
14 | 1989 |
15 | 1988 |
16 | 1987 |
17 | 1986 |
18 | 1985 |
19 | 1984 |
20 | 1983 |
21 | 1982 |
22 | 1981 |
23 | 1980 |
24 | 1979 |
25 | 1978 |
26 | 1977 |
27 | 1976 |
28 | 1975 |
29 | 1974 |
30 | 1973 |
31 | 1972 |
32 | 1971 |
33 | 1970 |
34 | 1969 |
35 | 1968 |
36 | 1967 |
37 | 1966 |
38 | 1965 |
39 | 1964 |
40 | 1963 |
41 | 1962 |
42 | 1961 |
43 | 1960 |
44 | 1959 |
45 | 1958 |
46 | 1957 |
47 | 1956 |
48 | 1955 |
49 | 1954 |
50 | 1953 |
51 | 1952 |
52 | 1951 |
53 | 1950 |
54 | 1949 |
55 | 1948 |
56 | 1947 |
57 | 1946 |
58 | 1945 |
59 | 1944 |
60 | 1943 |
61 | 1942 |
62 | 1941 |
63 | 1940 |
64 | 1939 |
65 | 1938 |
66 | 1937 |
67 | 1936 |
68 | 1935 |
69 | 1935年以前 |
第3题:您的最高学历(含在读)是: *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 初中及以下 |
2 | 高中/中专 |
3 | 大专 |
4 | 本科 |
5 | 研究生(硕士、博士) |
第4题:您的婚姻状况: *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 单身 |
2 | 未婚同居 |
3 | 已婚但已分居 |
4 | 已婚 |
5 | 离异 |
6 | 丧偶 |
第5题:您的年家庭收入在 (范围): *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 2.5万元(人民币)以下 |
2 | 2.5-4.9万元(人民币) |
3 | 5-9.9万元(人民币) |
4 | 10-19.9万元(人民币) |
5 | 20万元(人民币)以上 |
第6题:您的家庭住址是:国家 *[单选题][不能为空]
第7题:您的家庭住址是:*[填空题][必须填]
第8题:您目前是否居住在家里?*[单选题][必答题]
第9题:您的目前的居住住址是:[填空题][非必答题]
第10题:如果您有工作的话,您的工作地点是否和刚才填写的家庭住址在一个城市[单选题][选填]
第11题:您在哪个城市工作?[填空题][可以为空]
第12题:您春节期间是否在父母亲戚家过年 *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 是的 |
2 | 没有打算回家过年 |
3 | 因为疫情而主动放弃回家过年的计划 |
4 | 因为疫情而被迫放弃回家过年的计划(如,因为交通管制原因) |
第13题:您目前的状况是以下哪一类: *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 新冠肺炎一线医护人员(医生、护士) |
2 | 其他一线工作人员(社区工作、流调工作、消杀工作、丧葬等与病人直接接触人员) |
3 | 非一线医护人员 (非相关科室) |
4 | 一线医护家属 |
5 | 其他一线工作人员家属 |
6 | 非一线医护人员 (非相关科室)家属 |
7 | 普通民众 |
8 | 其他,请注明: |
第14题:您是否属于以下特殊人群: *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 孕妇 |
2 | 最近一个月刚刚分娩 |
3 | 最近一个月有自发流产 |
4 | 慢性病(如高血压糖尿病)患者 |
5 | 需要医疗服务,但不是慢性病患者 |
6 | 都不是 |
第15题:请问您是哪天分娩的?(公历)年: 月: 日: *[填空题][不能为空]
第16题:您的宝宝出生时,孕周是多少? 周
体重是多少克(1市斤=500克, 1公斤=1000克)
体长是多少厘米?
*[填空题][不能为空]
第17题:如果您知道的话,您的宝宝现在的体重是多少(克)
体长是多少:厘米?[填空题][非必答题]
第18题:您的宝宝健康状况如何?[单选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 完全健康 |
2 | 有一些健康问题,请注明: |
第19题:在此次怀孕中,您是否被诊断了与怀孕相关的疾病? * 【多选题】[多选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 没有 |
2 | 妊娠期糖尿病 |
3 | 妊娠期高血压 |
4 | 先兆子痫 |
5 | 其他,请注明 |
第20题:您目前处于多少孕周?*[填空题][必须填]
第21题:您的孕期常规检查多大程度受到疫情影响? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 未受影响 |
2 | 有些影响 |
3 | 严重影响 |
第22题:您目前是否患有妊娠合并症? * 【多选题】[多选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 否 |
2 | 妊娠期糖尿病 |
3 | 妊娠期高血压 |
4 | 先兆子痫 |
5 | 其他,请指明 |
第23题:您的疾病具体是哪一种或哪几种? * 【多选题】[多选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 糖尿病 |
2 | 高血压 |
3 | 冠心病、心绞痛 |
4 | 慢性肾脏病 |
5 | 呼吸系统疾病 |
6 | 癌症 |
7 | 中风 |
8 | 其他,请指明 |
第24题:您的疾病名称是?[填空题][可以为空]
第25题:您的治疗是否受到疫情影响? *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 未受影响 |
2 | 有些影响 |
3 | 严重影响 |
第26题:您自身是否感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 密切接触但非疑似病例 |
7 | 目前身体健康, 无已知接触史 |
第27题:您的家人有无感染情况? *[单选题][不能为空]
第28题:最早感染的那一位家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第29题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第30题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必答题]
第31题:第二位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第32题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第33题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必须填]
第34题:第三位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第35题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第36题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必答题]
第37题:第四位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第38题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第39题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][不能为空]
第40题:第五位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第41题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第42题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][不能为空]
第43题:第六位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 感染已痊愈 |
2 | 确诊病例已住院 |
3 | 确诊病例未住院 |
4 | 疑似病例已住院 |
5 | 疑似病例未住院 |
6 | 感染已死亡 |
第44题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 父母 |
2 | 子女 |
3 | 配偶 |
4 | 兄弟姊妹 |
5 | 配偶父母 |
6 | 其他,请注明: |
第45题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必须填]
第46题:您是否有朋友、同事或其他熟人感染? * 【多选题】[多选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 无 |
2 | 不知道 |
3 | 有感染人数为 |
4 | 其中死亡病例人数为 |
第47题:您所在的村/社区是否有确诊病例? * 【多选题】[多选题][非必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 无 |
2 | 不知道 |
3 | 有感染病例,感染人数为 |
4 | 有死亡病例,人数为 |
第48题:您目前的工作状态: *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 过去一个月,一直可以正常到单位上班 |
2 | 近两周内复工 |
3 | 偶尔到单位上班 |
4 | 只能在家工作 |
5 | 新冠肺炎后停止上班 |
6 | 过去6个月内无业/已退休 |
第49题:您近一个月的生活状态属于以下哪种? *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 没有任何限制(未受到新冠病毒疫情影响) |
2 | 有隔离,包括自愿在家和强制隔离 |
第50题:在过去的一个月里,您有多少天处于以下某种或几种状态?*[填空题][必须填]
第51题:如果自愿在家隔离,您的活动范围怎么样? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 只能在家里或房间内活动 |
2 | 只能在小区内活动 |
3 | 只能在区县内活动 |
第52题:您在限制活动或隔离期间,您和谁在一起? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 自己一个人 |
2 | 和家人在一起 |
3 | 和朋友、同学、同事在一起 |
第53题:疫情期间,您和家人关系如何*[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 很大改善 |
2 | 稍改善 |
3 | 无变化 |
4 | 稍变差 |
5 | 变差很多 |
6 | 无此类关系人 |
第54题:您每天大概花多长时间通过媒体如看新闻、浏览网页等方式了解疫情? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | <0.5小时 |
2 | 0.5-1小时 |
3 | 1-3小时 |
4 | 3-5小时 |
5 | 5-7小时 |
6 | 8小时或以上 |
第55题:当您遇到严重困难时,您认为身边有多少亲近到可以依靠的人? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | a. 没有 |
2 | b. 1-2个 |
3 | c. 3-5个 |
4 | d. 6个及以上 |
第56题:身边人对您的现状表现出多大的关心? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | a. 非常关心 |
2 | b. 有些关心 |
3 | c. 关心 |
4 | d. 极少关心 |
5 | e. 不关心 |
第57题:当您需要时,您有多容易从邻居那儿得到实际的帮助? *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | a. 非常容易 |
2 | a. 容易 |
3 | b. 有可能 |
4 | c. 困难 |
5 | d. 非常困难 |
第58题:您夜间睡眠大概有多少小时?*[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 1 |
2 | 2 |
3 | 3 |
4 | 4 |
5 | 5 |
6 | 6 |
7 | 7 |
8 | 8 |
9 | 9 |
10 | 10 |
11 | 11 |
12 | 12 |
13 | 13 |
14 | 14 |
15 | 15 |
16 | 16 |
第59题:您的睡眠质量如何?*[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 非常好 |
2 | 较好 |
3 | 一般 |
4 | 较差 |
5 | 非常差 |
第60题:您是否吸烟?目前每天大概吸多少支烟? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不抽烟 |
2 | 已经戒烟了 |
3 | <5支/天 |
4 | 5-10支/天 |
5 | 11-20支/天 |
6 | 不少于20支/天 |
第61题:您目前多久喝一次酒?(包括白酒、啤酒、红酒、黄酒等酒精制品) *[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不 |
2 | 一个月一次或更少 |
3 | 2-4次每月 |
4 | 2-3次每周 |
5 | 每周4次或更多 |
第62题:正常情况下,您一般一次喝多少杯酒?(一杯酒是指:1两白酒或1瓶啤酒或一杯红酒) *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 1-2杯 |
2 | 3-4杯 |
3 | 5-6杯 |
4 | 7-9杯 |
5 | 超过10杯 |
第63题:您多久会一次喝超过6杯酒?(一杯酒指1两白酒或1瓶啤酒或一杯红酒) *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不 |
2 | 一个月一次 |
3 | 每月一次 |
4 | 每周一次 |
5 | 每天或几乎每天 |
第64题:疫情暴发以来,您的锻炼情况(包括室内运动,家务等)是:[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不/很少 |
2 | 1-3次/月 |
3 | 1次/周 |
4 | 2-3次/周 |
5 | 4-6次/周 |
第65题:您各项活动每次大概多少分钟?[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | <15分钟 |
2 | 15-30分钟 |
3 | 30-45分钟 |
4 | 45-60分钟 |
5 | 60-90分钟 |
6 | 90-120分钟 |
7 | >120分钟 |
第66题:和疫情暴发前相比,您进行以下活动的变化是:*[单选题][不能为空]
第67题:自疫情发生以来,您是否担心日常供给问题 (食物、水、其他生活用品等)? *[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | a. 非常担心 |
2 | b. 有些担心 |
3 | c. 一点也不 |
第68题:自疫情发生以来,您的饮食变化情况如何?[单选题][选填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 增加了很多 |
2 | 增加了一些 |
3 | 没有变化 |
4 | 减少了一些 |
5 | 减少了很多 |
第69题:您目前主要的娱乐方式是什么 【多选题】[多选题][可以为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 在家看书、学习 |
2 | 在家看电影电视及其他视频节目 |
3 | 在家浏览网页 |
4 | 在家玩电子游戏、网络游戏 |
5 | 在家打麻将、扑克 |
6 | 其他项目,请指明 |
第70题:在过去两周中,有多长时间您受以下情况困扰?*[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 完全不会 |
2 | 有几天 |
3 | 超过一周 |
4 | 几乎每天 |
第71题:在过去两周中,有多长时间您受以下情况困扰?*[单选题][必须填]
选项值 | 选项标签 |
1 | 完全不会 |
2 | 有几天 |
3 | 超过一周 |
4 | 几乎每天 |
第72题:请回想最近一个月来,发生下列各状况的频率:*[单选题][必答题]
选项值 | 选项标签 |
1 | 从不 |
2 | 偶尔 |
3 | 有时 |
4 | 时常 |
5 | 总是 |
第73题:假如您不幸罹患新冠病毒感染型肺炎,而目前有一种新的治疗手段可以完全治愈您,但是有可能在治疗过程中造成死亡(迅速而无痛苦的)。在以下不同的死亡可能性下,哪种是您能接受的治疗?[单选题][可以为空]
第74题:了解疫情对公众健康的长期影响非常重要,我们计划以后根据疫情变化进行随访。请问您是否愿意接受我们的随访? *[单选题][不能为空]
选项值 | 选项标签 |
1 | 不愿意接受继续随访 |
2 | 好的,愿意接受随访 |
第75题:您的微信号或手机号码?[填空题][非必答题]
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