新冠肺炎与身心健康(问卷内容)

问卷指导语

您好!我们是几所医科大学联合组建的科研团队,希望了解2019新型冠状病毒肺炎疫情及措施对人们行为及心理的影响。
如果您
年满18岁
,请帮助我们完成以下问卷。非常感谢您参加此次调查,您的作答对于我们全面了解疫情对公众健康的影响非常重要。这份问卷将花费您
5-10分钟
来完成。
此份问卷匿名填写,完成本份问卷意味着您同意参与此项调查研究。非常感谢您的参与和配合!

该问卷主要用于计量经济学、行为经济学、教育学、心理学、统计学专业的样本收集。

自我介绍

为了帮助毕业生和高效科研人员快速收集网络问卷的数据, 并且保证信效度, 收集高质量的数据, 我组织了一批人专门进行问卷的填写。
目前QQ群有21个, 每个群都是千人大群。 可以快速搜集大量样本数据,并且如果客户有要求, 可以对客户的数据进行初审,
主动删除一些填写不认真的数据, 这样就可以保证研究人员收集的数据的信效度了。

快速添加问卷题目

我已经把这个问卷编辑成了特殊的格式, 可以批量导入到问卷星, 面得你自己创建题目了。

你只需要将下面的题目复制到问卷星的题目编辑页面即可, 想知道如何快速导入问卷星题目, 可以看这篇文章: 问卷星如何快速批量添加题目

新冠肺炎与身心健康的主要内容

以下是所有的问卷题目及其选项, 建议大家尽量使用”问卷星”作为网络问卷平台, 支持的题型更多, 更好用, 数据分析更方便。

需要快速收集问卷数据请看下面

第1题:您的性别: *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1
2

第2题:您的出生年份: *[单选题][必答题]

选项值选项标签
12002
22001
32000
41999
51998
61997
71996
81995
91994
101993
111992
121991
131990
141989
151988
161987
171986
181985
191984
201983
211982
221981
231980
241979
251978
261977
271976
281975
291974
301973
311972
321971
331970
341969
351968
361967
371966
381965
391964
401963
411962
421961
431960
441959
451958
461957
471956
481955
491954
501953
511952
521951
531950
541949
551948
561947
571946
581945
591944
601943
611942
621941
631940
641939
651938
661937
671936
681935
691935年以前

第3题:您的最高学历(含在读)是: *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1初中及以下
2高中/中专
3大专
4本科
5研究生(硕士、博士)

第4题:您的婚姻状况: *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1单身
2未婚同居
3已婚但已分居
4已婚
5离异
6丧偶

第5题:您的年家庭收入在 (范围): *[单选题][必须填]

选项值选项标签
12.5万元(人民币)以下
22.5-4.9万元(人民币)
35-9.9万元(人民币)
410-19.9万元(人民币)
520万元(人民币)以上

第6题:您的家庭住址是:国家 *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1中国
2其他国家,请指明

第7题:您的家庭住址是:*[填空题][必须填]

第8题:您目前是否居住在家里?*[单选题][必答题]

选项值选项标签
1是的
2

第9题:您的目前的居住住址是:[填空题][非必答题]

第10题:如果您有工作的话,您的工作地点是否和刚才填写的家庭住址在一个城市[单选题][选填]

选项值选项标签
1不工作
2
3不在

第11题:您在哪个城市工作?[填空题][可以为空]

第12题:您春节期间是否在父母亲戚家过年 *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1是的
2没有打算回家过年
3因为疫情而主动放弃回家过年的计划
4因为疫情而被迫放弃回家过年的计划(如,因为交通管制原因)

第13题:您目前的状况是以下哪一类: *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1新冠肺炎一线医护人员(医生、护士)
2其他一线工作人员(社区工作、流调工作、消杀工作、丧葬等与病人直接接触人员)
3非一线医护人员 (非相关科室)
4一线医护家属
5其他一线工作人员家属
6非一线医护人员 (非相关科室)家属
7普通民众
8其他,请注明:

第14题:您是否属于以下特殊人群: *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1孕妇
2最近一个月刚刚分娩
3最近一个月有自发流产
4慢性病(如高血压糖尿病)患者
5需要医疗服务,但不是慢性病患者
6都不是

第15题:请问您是哪天分娩的?(公历)年: 月: 日: *[填空题][不能为空]

第16题:您的宝宝出生时,孕周是多少? 周 体重是多少克(1市斤=500克, 1公斤=1000克) 体长是多少厘米? *[填空题][不能为空]

第17题:如果您知道的话,您的宝宝现在的体重是多少(克) 体长是多少:厘米?[填空题][非必答题]

第18题:您的宝宝健康状况如何?[单选题][可以为空]

选项值选项标签
1完全健康
2有一些健康问题,请注明:

第19题:在此次怀孕中,您是否被诊断了与怀孕相关的疾病? * 【多选题】[多选题][可以为空]

选项值选项标签
1没有
2妊娠期糖尿病
3妊娠期高血压
4先兆子痫
5其他,请注明

第20题:您目前处于多少孕周?*[填空题][必须填]

第21题:您的孕期常规检查多大程度受到疫情影响? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1未受影响
2有些影响
3严重影响

第22题:您目前是否患有妊娠合并症? * 【多选题】[多选题][选填]

选项值选项标签
1
2妊娠期糖尿病
3妊娠期高血压
4先兆子痫
5其他,请指明

第23题:您的疾病具体是哪一种或哪几种? * 【多选题】[多选题][选填]

选项值选项标签
1糖尿病
2高血压
3冠心病、心绞痛
4慢性肾脏病
5呼吸系统疾病
6癌症
7中风
8其他,请指明

第24题:您的疾病名称是?[填空题][可以为空]

第25题:您的治疗是否受到疫情影响? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1未受影响
2有些影响
3严重影响

第26题:您自身是否感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6密切接触但非疑似病例
7目前身体健康, 无已知接触史

第27题:您的家人有无感染情况? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1
2

第28题:最早感染的那一位家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第29题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第30题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1
2

第31题:第二位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第32题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第33题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1
2

第34题:第三位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第35题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第36题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1
2

第37题:第四位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第38题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第39题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1
2

第40题:第五位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第41题:这位家人是您的? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第42题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1
2

第43题:第六位感染家人(不包括自己)属于以下哪一类感染或疑似感染? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1感染已痊愈
2确诊病例已住院
3确诊病例未住院
4疑似病例已住院
5疑似病例未住院
6感染已死亡

第44题:这位家人是您的? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1父母
2子女
3配偶
4兄弟姊妹
5配偶父母
6其他,请注明:

第45题:除这位家人外,您是否有其他家人存在感染/疑似感染? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1有,还有多少人?
2

第46题:您是否有朋友、同事或其他熟人感染? * 【多选题】[多选题][非必答题]

选项值选项标签
1
2不知道
3有感染人数为
4其中死亡病例人数为

第47题:您所在的村/社区是否有确诊病例? * 【多选题】[多选题][非必答题]

选项值选项标签
1
2不知道
3有感染病例,感染人数为
4有死亡病例,人数为

第48题:您目前的工作状态: *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1过去一个月,一直可以正常到单位上班
2近两周内复工
3偶尔到单位上班
4只能在家工作
5新冠肺炎后停止上班
6过去6个月内无业/已退休

第49题:您近一个月的生活状态属于以下哪种? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1没有任何限制(未受到新冠病毒疫情影响)
2有隔离,包括自愿在家和强制隔离

第50题:在过去的一个月里,您有多少天处于以下某种或几种状态?*[填空题][必须填]

第51题:如果自愿在家隔离,您的活动范围怎么样? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1只能在家里或房间内活动
2只能在小区内活动
3只能在区县内活动

第52题:您在限制活动或隔离期间,您和谁在一起? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1自己一个人
2和家人在一起
3和朋友、同学、同事在一起

第53题:疫情期间,您和家人关系如何*[单选题][必须填]

选项值选项标签
1很大改善
2稍改善
3无变化
4稍变差
5变差很多
6无此类关系人

第54题:您每天大概花多长时间通过媒体如看新闻、浏览网页等方式了解疫情? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1<0.5小时< td>
20.5-1小时
31-3小时
43-5小时
55-7小时
68小时或以上

第55题:当您遇到严重困难时,您认为身边有多少亲近到可以依靠的人? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1a. 没有
2b. 1-2个
3c. 3-5个
4d. 6个及以上

第56题:身边人对您的现状表现出多大的关心? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1a. 非常关心
2b. 有些关心
3c. 关心
4d. 极少关心
5e. 不关心

第57题:当您需要时,您有多容易从邻居那儿得到实际的帮助? *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1a. 非常容易
2a. 容易
3b. 有可能
4c. 困难
5d. 非常困难

第58题:您夜间睡眠大概有多少小时?*[单选题][必须填]

选项值选项标签
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
1111
1212
1313
1414
1515
1616

第59题:您的睡眠质量如何?*[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1非常好
2较好
3一般
4较差
5非常差

第60题:您是否吸烟?目前每天大概吸多少支烟? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1从不抽烟
2已经戒烟了
3<5支 天< td>
45-10支/天
511-20支/天
6不少于20支/天

第61题:您目前多久喝一次酒?(包括白酒、啤酒、红酒、黄酒等酒精制品) *[单选题][必答题]

选项值选项标签
1从不
2一个月一次或更少
32-4次每月
42-3次每周
5每周4次或更多

第62题:正常情况下,您一般一次喝多少杯酒?(一杯酒是指:1两白酒或1瓶啤酒或一杯红酒) *[单选题][必须填]

选项值选项标签
11-2杯
23-4杯
35-6杯
47-9杯
5超过10杯

第63题:您多久会一次喝超过6杯酒?(一杯酒指1两白酒或1瓶啤酒或一杯红酒) *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1从不
2一个月一次
3每月一次
4每周一次
5每天或几乎每天

第64题:疫情暴发以来,您的锻炼情况(包括室内运动,家务等)是:[单选题][选填]

选项值选项标签
1从不/很少
21-3次/月
31次/周
42-3次/周
54-6次/周

第65题:您各项活动每次大概多少分钟?[单选题][选填]

选项值选项标签
1<15分钟< td>
215-30分钟
330-45分钟
445-60分钟
560-90分钟
690-120分钟
7>120分钟

第66题:和疫情暴发前相比,您进行以下活动的变化是:*[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1增加
2不变
3减少

第67题:自疫情发生以来,您是否担心日常供给问题 (食物、水、其他生活用品等)? *[单选题][必须填]

选项值选项标签
1a. 非常担心
2b. 有些担心
3c. 一点也不

第68题:自疫情发生以来,您的饮食变化情况如何?[单选题][选填]

选项值选项标签
1增加了很多
2增加了一些
3没有变化
4减少了一些
5减少了很多

第69题:您目前主要的娱乐方式是什么  【多选题】[多选题][可以为空]

选项值选项标签
1在家看书、学习
2在家看电影电视及其他视频节目
3在家浏览网页
4在家玩电子游戏、网络游戏
5在家打麻将、扑克
6其他项目,请指明

第70题:在过去两周中,有多长时间您受以下情况困扰?*[单选题][必答题]

选项值选项标签
1完全不会
2有几天
3超过一周
4几乎每天

第71题:在过去两周中,有多长时间您受以下情况困扰?*[单选题][必须填]

选项值选项标签
1完全不会
2有几天
3超过一周
4几乎每天

第72题:请回想最近一个月来,发生下列各状况的频率:*[单选题][必答题]

选项值选项标签
1从不
2偶尔
3有时
4时常
5总是

第73题:假如您不幸罹患新冠病毒感染型肺炎,而目前有一种新的治疗手段可以完全治愈您,但是有可能在治疗过程中造成死亡(迅速而无痛苦的)。在以下不同的死亡可能性下,哪种是您能接受的治疗?[单选题][可以为空]

选项值选项标签
1
2不会

第74题:了解疫情对公众健康的长期影响非常重要,我们计划以后根据疫情变化进行随访。请问您是否愿意接受我们的随访? *[单选题][不能为空]

选项值选项标签
1不愿意接受继续随访
2好的,愿意接受随访

第75题:您的微信号或手机号码?[填空题][非必答题]

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